با تلاش پیگیرانه ۵۰۰ پژوهشگر جمهوری اسلامی ایران، بار بیماریها، سوانح و حوادث در ۳۱ استان کشور مورد مطالعه قرار گرفت و نتایج آن که در قالب نخستین اطلس ملی بار بیماریها در ایران (National and Sub-national Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors) منتشر و توسط رییس‌جمهور رونمایی شد، نشان داده است سرطان معده طی نزدیک به سه‌دهه، همچنان در بین سرطان‌های کشنده ایرانی‌ها، پیشتاز است.
به گزارش خبرنگار دیده‌بان علم ایران، مطالعه بار بیماریها، سوانح و حوادث و عوامل خطر در سطوح ملی و فروملی، فعالیتی منظم برای برآورد میزان از دست رفتن سلامت ناشی از بیماریها، سوانح و حوادث و عوامل خطر است. تحقیقاتی که امروز در دنیا از ارزش بسیار بالایی برخوردار است؛ چرا که علاوه بر محاسبه بار بیماری‌هایی که منجر به مرگ می‌شوند، بر سالهای از دست رفته عمر بر اثر بیماری‌های افراد نیز تمرکز دارد؛ یعنی عمر میلیون‌ها انسانی که زنده هستند و زندگی نمی‌کنند.
علاوه بر این مطالعه بار بیماریها و حوادث در جمعیت، نقشه راهی برای سنجش دقیق‌تر شاخص‌های سلامت و در کل، نظام سلامت یک کشور است تا سیاستگذاران را در اختصاص اولویت‌ها به پیشگیری و درمان کشنده‌ترین بیماریها و تخصیص منابع مالی به استانهای نیازمند کمک کند؛ چنانچه اطلس ملی بار بیماریها در ایران نیز فهرستی از مرگبارترین بیماریها در گروه‌های سنی مختلف و نیز ۴ میلیون نقشه از وضعیت بیماریها در استانهای مختلف کشور را ارائه کرده است.
دکتر فرشاد فرزادفر، عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران، متخصص جمعیت و بهداشت جهانی و رییس مرکز تحقیقات بیماری‌های غیرواگیر پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم به همراه تیم بزرگ پژوهشگران ایرانی، برآوردهای این مطالعه مهم و وسیع را ابتدا در سطح کشوری و سپس در سطح فرو ملی (۳۱ استان) به تفکیک ۱۹ گروه سنی و در دو جنس طی سالهای ۱۹۹۰ تا ۲۰۱۵ انجام داده‌اند و این برآوردها مبتنی بر تعاریف و روش‌های جامع مطالعه جهانی بار بیماریها (GBD) بوده است که توسط مرکز تحقیقات بیماری‌های غیرواگیر پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران اجرا شده است.
نتایج حاصل از مطالعه NASBOD که از سال ۹۲ در ایران آغاز شده است، در پنج سری اطلس بار بیماریها چاپ می‌شود و سری اول شامل میزان مرگ، امید به زندگی و ۱۶۵ علت اختصاصی مرگ است.
به گفته دکتر فرشاد فرزاد فر، اطلس ملی بار بیماریها در کشور نشان می‌دهد بیماری‌های غیرواگیر، بیشترین بار بیماریها را به خود اختصاص داده‌اند اما برخی استانها از جمله استان سیستان و بلوچستان و خراسان جنوبی بار بیماری‌های واگیر و غیرواگیر را توأمان تحمل می‌کنند. این مطالعه همچنین خط چاقی و افزایش قند خون در کشور را نشان می‌دهد؛ به طوری که بر اساس نتایج آن، هر چه به سمت شمال غرب نزدیک‌تر می‌شویم، چاقی مردم بیشتر می‌شود.
افزایش امید به زندگی در تمام استانهای ایران
امید به زندگی شاخصی است که نشان می‌دهد متوسط طول عمر در یک جامعه چقدر است و یا به عبارت دیگر هر عضوی از آن جامعه چند سال می‌تواند توقع حیات داشته باشد. هر چه شاخص‌های بهداشتی و همچنین درمانی بهبود یابد امید به زندگی افزایش خواهد یافت و از این رو، این شاخص یکی از شاخص‌های سنجش پیشرفت و عقب ماندگی کشورهاست.
بر پایه نتایج حاصل از مطالعه بار بیماریها در ایران، تمامی استانها طی ۲۶ سال گذشته، (۱۹۹۰تا ۲۰۱۵) با افزایش امید به زندگی مواجه شده‌اند و امید به زندگی به ترتیب از ۶۷ و ۶۳ سال در ۱۹۹۰ به ۷۹ و ۷۴ سال در ۲۰۱۵ افزایش یافته است.
امید به زندگی در استانهای کشور به تفکیک جنسیت
امید به زندگی در استانهای کشور نیز به تفکیک جنسیت در دو سال ۱۹۹۰ و ۲۰۱۵ نشان می‌دهد در تمام استانهای ایران امید به زندگی زنان بیش از مردان است.
تعداد مرگ به علت کل علل در کشور به تفکیک جنسیت
این مطالعه حاکیست: میزان مرگ و میر در کشور به علت «کل علل مرگ» طی ۲۶ سال گذشته در بین زنان از ۱۷۰ هزار و ۶۱۱ نفر در سال ۱۹۹۰ به ۱۴۹ هزار و ۹۸۳ نفر در سال ۲۰۱۵ و در بین مردان از ۲۲۲ هزار و ۴۸۵ نفر در سال ۱۹۹۰ به ۲۱۸ هزار و ۴۰۷ نفر در سال ۲۰۱۵ کاهش یافته است.
کاهش میزان مرگ با کل علل در استانهای کشور
همچنین میزان مرگ در هر صد هزار نفر به علت کل علل مرگ در استانهای کشور و به تفکیک جنسیت در دو سال ۱۹۹۰ و ۲۰۱۵ نیز نشان می‌دهد تمامی استانها طی ۲۶ سال با کاهش در میزان مرگ کل علل مواجه شده‌اند.
بار بیماری‌های غیرواگیر زنان و مردان ایرانی
در سال ۲۰۱۵ بیماری‌های غیرواگیر در زنان ایرانی ۸۳٫۲ درصد از کل مرگ‌ها را به خود اختصاص داده‌اند و بیماری‌های واگیر و سوانح و حوادث به ترتیب ۸٫۵ درصد و ۸٫۳ درصد از کل مرگ‌ها را دارا هستند. این در حالی است که در سال ۲۰۱۵ بیماری‌های غیرواگیر در مردان ایرانی ، ۶۹٫۵ درصد از کل مرگ‌ها و بیماری‌های واگیر و سوانح و حوادث به ترتیب ۱۲٫۸ درصد و ۱۷٫۷ درصد از کل مرگ‌ها را باعث شده‌اند.
کشنده‌ترین بیماریها در ۱۹ گروه سنی زن و مرد
نگاهی به جدول کشنده‌ترین بیماریها طی سال ۲۰۱۵ در ۱۹ گروه سنی نشان می‌دهد: اختلالات دوران نوزادی با ۵۷ درصد بیشترین درصد مرگ را در گروه زیر یک سال تشکیل می‌دهد. همچنین حوادث در گروه سنی یک تا ۴ سال و نیز ۵ تا ۹ سال، هریک با ۱۸ درصد، بیشترین درصد مرگ و میر را به خود اختصاص می‌دهد.
در گروه سنی ۱۰ تا ۱۴ سال نیز بیماری‌های دیابت ، ادراری، خون و غدد درون‌ریز مرگبارترین بیماریها به شمار می‌روند.
اما حوادث حمل و نقل در گروه ۱۵ تا ۱۹ سال با ۲۱ درصد، در گروه سنی ۲۰ تا ۲۴ با ۲۶ درصد، در گروه سنی ۲۵ تا ۲۹ سال با ۲۵ درصد، در گروه سنی ۳۰ تا ۳۴ سال با ۲۱ درصد و در گروه سنی ۳۵ تا ۳۹ سال با ۱۹ درصد بیشترین درصد مرگ را در سال ۲۰۱۵ تشکیل می‌دهند.
اما بیماری‌های قلبی و عروقی در گروه‌های سنی ۴۰ تا ۴۴ سال با ۲۰ درصد، ۴۵ تا ۴۹ سال با ۲۶ درصد، ۵۰ تا ۵۴ سال با ۳۱ درصد، ۵۵ تا ۵۹ سال با ۳۵ درصد، ۶۰ تا ۶۴ سال با ۳۸ درصد، ۶۵ تا ۶۹ سال با ۴۲ درصد، ۷۰ تا ۷۴ سال با ۴۵ درصد، ۷۵ تا ۷۹ سال با ۴۹ درصد، ۸۰ تا ۸۴ سال با ۵۵ درصد، ۸۵ سال و بالاتر با ۵۱ درصد بیشترین علت مرگ و میر در سال ۲۰۱۵ بوده است.
کشنده‌ترین بیماریها در زنان و مردان ایران
بر اساس نتایج این مطالعه ملی، در تمامی ۲۶ سال مورد بررسی ، گروه بیماری‌های قلبی-عروقی بر اساس میزان مرگ استاندارد شده سنی رتبه اول کشندگی را دارا هستند و پس از آن گروه سرطان‌ها، سوانح حمل و نقل، دیابت و بیماری‌های متابولیک و اختلالات دوران نوزادی در طول این سال‌ها در رتبه‌های دوم و سوم متغیر هستند.
در سال ۲۰۱۵ در بین زنان ایرانی، بیماری ایسکمیک قلبی، عوارض تولد زودرس، بیماری مزمن کلیوی، آلزایمر و سکته مغزی ایسکمیک جز پنج علت اولیه مرگ و میر براساس میزان مرگ استاندارد شده سنی هستند. در بین مردان ایرانی نیز در سال ۲۰۱۵، بیماری ایسکمیک قلبی، عوارض تولد زودرس، بیماری مزمن کلیوی، آلزایمر و عوارض جانبی درمان پزشکی جز پنج علت اولیه مرگ و میر براساس میزان مرگ استاندارد شده سنی هستند.
کشنده‌ترین سرطان‌های زنان در ۲۰۱۵
نتایج اطلس بار بیماریها، سوانح و حوادث در ۳۱ استان کشور نشان می‌دهد ۵ سرطان کشنده اول در زنان ایرانی طی سال ۱۹۹۰ به ترتیب سرطان معده، سرطان مثانه، سرطان رحم، سرطان نای، برونش و ریه و سرطان پستان و در ۲۰۱۵ پنج سرطان کشنده اول در زنان ایرانی شامل سرطان معده، سرطان پستان، سرطان نای، برونش و ریه، سرطان کولون و رکتوم و سرطان خون بوده‌اند.
کشنده‌ترین سرطان‌های مردان در ۲۰۱۵
این مطالعه نشان می‌دهد سرطان‌های کشنده اول در مردان ایرانی در سال ۱۹۹۰ شامل معده، مثانه، نای، برونش و ریه، لنفوم غیر هوچکین و مری و در ۲۰۱۵ شامل سرطان‌های معده، نای، برونش و ریه، پروستات، کولون و رکتوم و خون بوده‌اند.
روند افزایشی کشنده‌ترین بیماری مزمن تنفسی ایرانی‌ها
به گزارش دیده‌بان علم ایران بر اساس نتایج به دست آمده از این مطالعه، در بین بیماری‌های مزمن تنفسی، بیشترین میزان کشندگی مربوط به بیماری انسدادی مزمن ریوی (COPD) است که با دارا بودن روند افزایشی در طی ۲۶ سال، در بین مردان ایرانی رتبه ۱۵ را پس از سرطان معده (رتبه ۱۴) دارد. این بیماری در بین زنان نیز در رتبه ۱۲ قرار دارد.
اطلس بار بیماریها در ۳۱ استان کشور همچنین بیانگر آن است که بیماری دیابت نوع دو در بین زنان در رتبه ۱۰ و سرطان پستان دارای در رتبه ۲۲ است. در بین مردان نیز دیابت نوع دو در رتبه ۲۴ قرار دارد، این در حالی است که بیماری آسم در رتبه ۲۰ و سرطان پروستات در رتبه ۲۵ قرار دارد.
کشنده‌ترین‌‌ها در میان سوانح و حوادث
اما در گروه سوانح و حوادث، در سال ۲۰۱۵، سوانح جاده‌ای (۵۱درصد) و عوارض جانبی دارو و درمان پزشکی (۲۶درصد) بیشترین درصد کشندگی را در تمامی گروه‌های سنی مردان دارا هستند. این در حالی است که در میان زنان، عوارض جانبی دارو و درمان پزشکی (۳۶درصد) و سوانح جاده‌ای (۳۰درصد) بیشترین درصد کشندگی را دارا هستند.
بیشترین علت مرگ ناشی از بیماری‌های گوارشی
همچنین بالاترین درصد مرگ ناشی از بیماری‌های گوارشی، مربوط به ایلئوس پارالیتیک و انسداد روده بدون فتق است که در مردان ۳۸ درصد و در زنان ۲۷ درصد از مرگ‌های ناشی از بیماری‌های گوارشی را در سال ۲۰۱۵ باعث می‌شود.
بیشترین علت مرگ در میان ناهنجاری‌های مادرزادی
در گروه ناهنجاری‌های مادرزادی، بیشترین درصد مرگ در سال ۲۰۱۵ در بین زنان و مردان مربوط به ناهنجاری‌های مادرزادی قلب است و در بین گروه ناهنجاری‌های بارداری، ۸۰ درصد از مرگ‌های این گروه به زايمان های انسدادی در بین زنان در سال ۲۰۱۵ تعلق دارد.
خودآزاری زنان بیش از مردان
مطالعه مذکور نشان داد: بالاترین درصد مرگ در بین گروه خودآزاری و خشونت در سال ۲۰۱۵، مربوط به خودآزاری ۵۷ درصد در بین مردان و ۶۱ درصد در بین زنان است.
ادامه پیشتازی مهمترین مشکل سلامت مردم ایران و افزایش تعداد مرگ‌ها
نگاهی کلی به نتایج بار بیماریها، سوانح و حوادث و عوامل خطر در سطوح ملی و فروملی / National and Sub-national Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors نشان می‌دهد بیماری‌های قلبی و عروقی همچنان مهمترین مشکل سلامت مردم ایران است و تعداد مرگ ناشی از آن در حال افزایش بوده و این مشکل سراسری برای تمامی استانهای کشور است.
به گفته پژوهشگران اطلس ملی بار بیماریها در ایران، کاهش بیماری‌های قلبی و عروقی باید در اولویت نظام سلامت کشور باشد.
نگرانی از سه برابر شدن مرگ ناشی از بیماری‌های تنفسی با افزایش آلودگی هوا
از سویی دیگر بر اساس نتایج این مطالعه، تعداد مرگ ناشی از بیماری های تنفسی طی ۲۶ سال گذشته ۳ برابر شده است و به شدت در حال افزایش است و بی شک عمده این تغییرات با مسن شدن و آلودگی هوا در ارتباط است و به نظر می رسد که سیگار نقش کمتری دارد.
به گفته دکتر فرشاد فرزادفر، مشکلات مربوط به بیماری‌های انسدادی مزمن ریوی در برخی از گروه‌های تنفسی ۳۰ برابر افزایش یافته است که بررسی‌های مطالعه ملی بار بیماریها نشان داده است آلودگی هوا در ۱۵ تا ۲۰ سال گذشته تاثیر بدی روی سلامتی افراد گذاشته است.
میزان مرگ و میر ناشی از سوانح و حوادث رانندگی در حال کاهش است اما علت اصلی کاهش مربوط به افزایش جمعیت و مقدار مطلق آن در طی یک دهه اخیر تغییر قابل‌ملاحظه ای نداشته است.
سرطان معده، کشنده‌ترین سرطان ایران در ۲۶ سال گذشته
میزان مرگ نانشی از سرطان ها در حال کاهش است که قسمت عمده ای از آن مربوط به افزایش جمعیت و قسمت دیگر مربوط به بهبود خدمات پزشکی و افزایش بقای بیماران سرطانی است. اما نکته مهم ، آن که در بین سرطان‌ها، سرطان معده اولین سرطان کشنده در تمامی ۲۶ سال مورد بررسی در بین زنان و مردان ایرانی است.
دکتر ملک‌زاده، معاون تحقیقات و فناوری وزیر بهداشت و مجری بزرگترین مطالعه کوهورت خاورمیانه و شمال آفریقا در گفت‌و‌گو با دیده‌بان علم ایران با اشاره به نتایج حاصل از مطالعه بار بیماریها در ۳۱ استان ایران که بر اساس آن بیماری‌های قلبی و عروقی کشنده‌ترین بیماری طی ۲۶ سال گذشته بوده است گفت: مطالعه کوهورت گلستان نیز که از سال ۱۳۸۲ به بررسی علل سرطان مری و معده در استان گلستان پرداخته، پس از ۱۴ سال پیگیری ۵۰ هزار نمونه ۴۰ تا ۷۵ سال نشان داده است که ۵۰ درصد مردم این منطقه از سکته زودرس قلبی و مغزی فوت می‌کنند.
به گفته وی همچنین سالانه حدود ۵۰۰ هزار ایرانی دچار سکته قلبی و مغزی می‌شوند که از این تعداد حدود ۱۶۰ هزار نفر نفر جان خود را از دست می‌دهند.
دکتر ملک‌زاده با بادآوری این که سن سکته قلبی در ایران ۱۰ سال زودتر از میانگین کشورهای اروپایی است،افزود: بررسی عوامل خطر سکته قلبی و مغزی مشخص کرده است که ۵۰ درصد مردم ایران در سن ۵۰ سالگی فشار خون دارند که عدم کنترل فشار خون نقش بسیار موثری در بروز سکته‌های قلبی و مغزی دارد.
وی مردم ایران را یکی از کم‌تحرک‌ترین مردم جهان خواند و گفت: چاقی در حالی در ایجاد سکته‌های قلبی و مغزی نقش بسیار مهمی ایفا می‌کند که بیش از ۷۰ درصد مردم دچار چاقی و اضافه وزن هستند.
معاون تحقیقات و فناوری وزیر بهداشت افزود: درمان و عوارض بیماری‌های قلبی و عروقی بخش قابل توجهی از هزینه‌های دارو و درمان کشور را به خود اختصاص داده است و متاسفانه ۸۷ تا صد درصد مرگ ناشی از بیماری‌های قلبی و عروقی در افرادی است که دارای حداقل یک فاکتور خطر این بیماری هستند.
دکتر ملک‌زاده اظهار کرد: تقریبا ۵۰ درصد بیماری های غیرواگیر در کشور ناشی از سکته های قلبی و مغزی است و در کمال تاسف باید گفت این میزان مرگ و میر در حالیست که ۸۰ درصد این بیماری ها قابل پیشگیری هستند.
استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران، پیشگیری از بیماری‌های قلبی و عروقی را یکی از برنامه‌های اصلی بهداشتی کشورهای توسعه یافته دانست و گفت: مرگ و میر ناشی از بیماری‌های قلبی و عروقی در این کشورها به تدریج در حال کاهش است ولی در کشوهای در حال توسعه از جمله ایران رو به افزایش است؛ بنابراین پیشگیری از بیماری‌های قلبی عروقی باید در اولویت نظام سلامت ایران باشد.
وی تغییر شیوه زندگی را به تنهایی در پیشگیری از بیماری‌های قلبی و عروقی موثر ندانست و بر اهمیت مداخلات دارویی تاکید کرد و گفت: دیرزمانی است که نقش آسپرین‌ها، استاتین‌ها و داروهای کنترل فشار خون در درمان افراد مبتلا به بیماری‌های قلبی و عروقی به اثبات رسیده است.
علت پیشتازی کشنده‌ترین سرطان در ایران
فوق تخصص بیماری‌های گوارش و کبد در ادامه، سرطان‌ها را دومین بیماری کشنده در ایران نام برد و با اشاره به این که سرطان معده کشنده‌ترین سرطان طی نزدیک به سه دهه در ایران بوده است، گفت: بر اساس نتایج مطالعه وسیع کوهورت گلستان، مصرف مواد مخدر و بویژه تریاک، مصرف تنباکو ، سیگار و قلیان، استفاده از آب غیرلوله‌کشی برای آشامیدن، شیوه تغذیه و بویژه مصرف غذاهای کبابی و سوخته، چاقی و اضافه وزن، عدم رعایت بهداشت دهان و دندان، مصرف الکل، عفونت هلیکوباکترپیلوری، عدم مصرف کافی میوه و سبزیجات و نیز مصرف غذاهای آماده از عوامل ایجاد سرطان معده به عنوان کشنده‌ترین سرطان در ایران هستند.
وی در توضیح بیشتری درباره نقش تریاک در ایجاد سرطان معده افزود: ترکیبات موجود در تریاک بر روی فیزیولوژی و سلامت انسان از طرق مختلف تاثیر می‌گذارد. آدنوکارسینومای معده در افراد مصرف کننده مواد مخدر ۲ تا ۳ برابر بیشتر است. احتمال ابتلا به سرطان معده در افراد تریاکی سه برابر سایرین است . همچنین طول عمر افرادی که تریاک مصرف می‌کنند، ۲ تا ۲٫۵ برابر سایرین کاهش می‌یابد. مصرف تریاک علاوه بر ایجاد سرطان معده، احتمال بروز سیروز کبدی، بیماری‌های مزمن تنفسی، سکته قلبی و مغزی را نیز به شدت افزایش می‌دهد.
رییس پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران همچنین بر نقش مهم رعایت بهداشت دهان و دندان در پیشگیری از ایجاد سرطان معده اشاره کرد و گفت: بررسی و مطالعه ما نشان داد عدم رعایت بهداشت دهان و دندان زمینه را برای ابتلا به انواع سرطان از جمله سرطان معده فراهم می‌کند. وجود دندان فاسد، پرشده یا فقدان دندان این خطر را افزایش می‌دهد. بنابراین افراد باید ضمن رعایت این نکات به طور مرتب دندان‌های خود را روزی سه بار مسواک بزنند. چرا که شیوع سرطان معده رابطه مستقیمی با بهداشت پایین دهان و دندان دارد.
دکتر ملک‌زاده در ادامه به نقش تغذیه در پیشگیری و یا ایجاد سرطان معده پرداخت و اضافه کرد: بخشی از مطالعه کوهورت گلستان نشان داده است که مصرف بالای گوشت قرمز و غذاهای کبابی احتمال ایجاد سرطان معده را افزایش می‌دهد. از سویی دیگر مصرف کم سبزیجات و میوه در ایجاد سرطان معده نقش مهمی دارد.
معاون تحقیقات و فناوری وزیر بهداشت چاقی را مشکل عمده سلامت دهه‌های اخیر دانست و گفت: شیوع چاقی در ایران بویژه در شمال شرق و در میان زنان رو به افزایش است. چاقی و اضافه وزن احتمال ابتلا به سرطان معده را افزایش می‌دهد و در این باره باید بر اصلاح الگوی تغذیه و ورزش تاکید کرد.
استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران با اشاره به بروز سرطان معده بر اثر عوامل ژنتیکی گفت: فاکتورهای ژنتیکی هم در بروز سرطان معده نقش دارند اما در مقایسه با عوامل بالا نقش عوامل ژنتیکی چندان پررنگ نیست؛ با این حال مطالعات جهانی درباره ژن‌های موثر بر سرطان معده انجام شده و مطالعات دیگری هم در دست انجام است تا زمینه‌های ژنتیکی افرادی که شانس بیشتری برای ابتلا به سرطان معده دارند مورد بررسی قرار گیرد و به این افراد آندوسکوپی چکاپی در فواصل معین توصیه می‌شود.
دکتر ملک‌زاده با اشاره به نتایج مطالعه بار بیماریها در ۳۱ استان ایران و نیز مرگبارترین بیماریها در گروه‌های سنی مختلف کشور گفت: داشتن دید کلی از وضعیت سلامت جامعه کمک بزرگی به سیاستگذاران و مدیران اجرایی نظام سلامت خواهد کرد و ضروری است با توجه به سهم بالای ۸۰ درصدی بیماری‌های غیرواگیر در مرگ و میر ایرانی‌ها، توجه بیشتری به امر پیشگیری از بیماریها از طریق سرمایه‌گذاری و نیز توسعه مطالعات آینده‌نگر ملی صورت گیرد که این برای نظام سلامت ایران ثمرات بسیار ارزشمندی خواهد داشت.
تهیه و تنظیم: فرشته هاشمی
انتهای پیام
* نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند